ZIO Ketenzorg

Bent u diabetes patiënt en is de hoofdbehandelaar de huisarts aangesloten bij de Ketenzorg ZIO? In dit geval betekend het dat u binnen de ketenzorg zit en dat de huisarts/POH regelt en bepaald of u de pedicure en podotherapeutische voetzorg vergoed krijgt uit de basis verzekering.

Wat verandert er voor u in 2015?
Waar nu de (al dan niet reeds bij u vastgestelde) SIMM’s classificatie leidend is voor vergoeding vanuit de basisverzekering, zal per 1 januari 2015 vergoeding gaan plaatsvinden op basis van zorgprofielen. Een zorgprofiel is een soort ‘zorgzwaarte pakket’ wat gerelateerd is aan de risico’s die u loopt op het krijgen van wonden door slechte genezing en het risico op amputatie.

Vanaf 1 januari 2015 zal de podotherapeut een coördinerende rol gaan vervullen in de voetengezondheidszorg en een individueel behandelplan opstellen. (in regio Maastricht alleen voor patiënten buiten de keten, binnen de keten is de huisarts verantwoordelijk voor een plan van aanpak).

Wat betekent deze verandering voor u?
U heeft diabetes mellitus en door uw, huisarts, praktijkondersteuner of podotherapeut is geconstateerd dat u een laag, middelmatig of hoog risico heeft op een wond (de zgn. SIMM’s classificatie). Op dat moment is het belangrijk om een zorgprofiel toegewezen te krijgen. Is uw huisarts de hoofdbehandelaar dan valt u vanaf zorgprofiel 2 binnen de ketenzorg.

Kosten en vergoedingen
De vergoeding voor specialistische voetzorg zal vanaf zorgprofiel 2 worden bekostigd uit de basisverzekering*. Er is dan sprake van een SIMM 1 met een medische noodzaak. Wanneer de behandeling cosmetische voetzorg betreft zal dit niet meer vanuit de basisverzekering worden vergoed.
De pedicure zal de kosten voor de behandeling rechtstreeks bij de zorggroep declareren, u ontvangt geen factuur meer. Wel kan de pedicure een meerprijs van een paar euro vragen voor de volledige behandeling zoals u die altijd kreeg in het verleden.

Er is een verwijzing nodig van de hoofdbehandelaar voor de pedicure om de geleverde zorg vergoed te krijgen. Gaat u naar de podotherapeut voor het bepalen van het zorgprofiel en opstellen van het behandelplan, neem deze verwijzing dan voor de podotherapeut mee.
Vergoeding voor de pedicure bij een lager zorgprofiel dan zorgprofiel 2:
Hebt u simm’s 0 en dus geen zorgprofiel of simm’s 1 en zorgprofiel 1 dan zult u de pedicure zelf moeten betalen. Slechts sommige verzekeringen vergoeden de pedicure nog in het aanvullende pakket bij zorgprofiel 1 (simm’s 0 = geen vergoeding)

Overige voetzorg en aanvullende verzekering in 2015 voor de podotherapeut
Voor de overige voetzorg die niet onder basisverzekering valt, ontvangt u ook in 2015 een vergoeding van uw zorgverzekeraar. De hoogte van deze vergoeding is afhankelijk van uw aanvullende verzekering en verschilt per verzekeraar. Dit is bijvoorbeeld van toepassing op de levering van podotherapeutische zolen. Het eigen risico is hierop niet van toepassing.